Диссертация. Экологические аспекты смертности от рака легкого в Республике Дагестан

О Г Л А В Л Е Н И Е
Стр.
ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………….…..    6
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….…...  16
1.1.Рак легкого глобальная социально-биологическая проблема………….  16
1.2.Смертность от рака легкого как приоритетный критерий оценки
социально–медицинского риска ……………………………………………..  20
1.3.Факторы, повышающие риск заболеваемости раком легкого… ……....  24
1.4.Климатогеографические и экологические аспекты рака легкого…........  34

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………... 44
2.1. Общая характеристика материалов исследования…………………......... 44
2.2. Методы статистического анализа и математической обработки….........  49
2.3. Оценка интенсивности экологически неблагоприятных
факторов и их воздействия на смертность от рака легкого…………….......... 55

ГЛАВА 3. ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА ЛЕГКОГО В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН ……   63
3.1. Статистическая характеристика смертности от рака легкого среди
различных контингентов и регионов в республике в Дагестане……..……...  63
3.2. Особенности смертности от рака легкого населения этнических групп
в сельской местности Республики Дагестан …………………….….………...125
3.3 Кумулятивный риск умереть от рака легкого..……………….….………..136
3.4. Индексы накопления, достоверности и свободный индекс рака
легкого …………………………………………………………………...……...146

ГЛАВА 4. СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕННОГО
РИСКА И ВЛИЯНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ НА СМЕРТНОСТЬ ОТ РАКА ЛЕГКОГО
В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН………………………………………………….155
4.1. Климатогеографические, экономические и социальные особенности
территории Республики Дагестан………………………………………………155
4.2. Основные неблагополучные экологические факторы Республики
Дагестан ………………………………………………………………………….160
4.3. Влияние агрохимикатов на смертность от рака легкого в сельской
местности Республики Дагестан………………………………………………...162
4.4. Оценка влияния распространенности курения на заболеваемость и
смертность от рака легкого в РД ………………………………………………. 168

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ОНКОПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН…...…………………186
ГЛАВА 6. РАЗРАБОТКА НА ОСНОВЕ
ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
АЛГОРИТМА ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ПРОФИЛАКТИКИ
РАКА ЛЕГКОГО СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН…….199

ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………218

ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...237

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….. 239

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….240


ВВЕДЕНИЕ
На современном этапе проблема рака легкого (РЛ) остается чрезвычайно сложной и многогранной. Рак легкого в мире является важнейшей социально-биологической и медицинской проблемой. По критериям “масштабности,” социально-экономического ущерба, он находится на первом месте среди онкологических заболеваний (Полушкина  Е.Е. и соавт., 1995; Садовников А.А., 1995; Денисов Л.Е. и соавт., 1997; Жидяева Н.А., 2000; Трахтенберг А.Х. 2000; Перельман М.И., 2001; Аксель Е.М. и соавт., 2001; Чиссов В.И. и соавт., 2001; Соловьев В.И. и соавт., 2004; Напалков Н.П., 2004). По данным ряда исследователей (Двойрин В.В. и соавт., 1995, 1996; Трапезников Н.Н. и соавт., 2000; Коган Е.А. и соавт., 2001; Али-Риза А.Э. и соавт., 2001; Сулейменов М.К. и соавт., 2004; Hanai A. et all, 1992; Berrino F. et all, 1995; Parkin D.M. et all, 1994, 1997, 1999, 2000; Greenlee R. et all, 2000 и многие другие) как наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование.  
Реально оценивая сложившуюся общую ситуацию в мире, и в нашей стране, следует констатировать высокую частоту первичного выявления запущенных стадий, которая остается важнейшей особенностью эпидпроцесса рака легкого. Это следует рассматривать, как один из определяющих критериев оценки качества онкопульмонологической помощи населению, в том числе и в республике Дагестан. В целом, приводимые в литературе эпидемиологические и статистические данные  о высокой распространенности рака легкого, его значительном удельном весе в структуре смертности населения от онкозаболеваний большинства стран, отсутствии существенного прогресса в ранней диагностике и лечении свидетельствуют о том, что рак легкого и в XXI веке будет острой проблемой, выходящей за рамки медицинской.
Проблемы рака легкого по континентам, странам и административным территориям одной и той же страны, адмитнистративным территориям одного и того же субъекта имеют существенные особенности. Размах колебаний заболеваемости  и смертности велик (Cancer incidens in five continents, 1997; CA – A Cancer J. For Clinicians, 1998 и др.). Уровень темпов  прироста колеблется значительно (Напалков Н.Н., 1982; Трахтенберг А.Х., 1987; Сулейманов М.К., Кравчук В.А., 2004; Parcin D.M. et all, 1993; Langley P.D., 1994; Gunland T.D.  et all, 2000; Feinstein M.B. et all, 2000; Leznin V.L. et all, 2000 и др.). Злокачественные новообразования легких занимают первое место (20-30%) в структуре смертности от онкологических заболеваний мужского населения стран Западной и Центральной Европы, Северной Америки, постсоветских государств (Трахтенберг А.Х. и соавт, 2000; Skuladottir H., Olsen J. 1995) и других. В некоторых регионах планеты стандартизованные показатели заболеваемости раком легокого превышают 100, являясь самыми высокими из известных для какого-либо вида рака (Parkin D.M., 1992).   По данным  D. Carter (1981),  за последние 50 лет, частота рака легкого  возросла в 14 раз. В США в 1978 г. заболело раком легокого 100 000 человек, в 1982 г. – 129 000 человек. К 2000 г. предполагалось зарегистрировать почти  300000 новых случаев (Rosenov E.,  Carr D., 1979;  Linz A. et all., 1980; Kox J et all., 1982). Прогноз в основном оправдался.
А.В. Чаклин и А.П. Яворовский (1993) привели данные о росте показателей заболеваемости РЛ в России мужчин с 1966 по 1986 г. на 69,7%; женщин на 32,2%. С 1980 по 1995 г. интенсивный стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России увеличился с 65,3 до 73,1 (Л.В. Ременник с соавт., 1998).
Не менее значительны и колебания стандартизованных показателей смертности от рака легкого  по субъектам России. Так, для мужчин в 2000 г. колебания ИП были от 36,2 в Республике Дагестан (РД) до 82,0 соответственно по Сахалинской области; для женщин от 3,4 по Кировской области до 24,0 соответственно в Чукотском автономном округе (Харченко Н.В. и соавт., 2002).
За относительно короткий срок в большинстве индустриально развитых стран РЛ стал распространенным заболеванием. По свидетельству Трахтенберга А.Х. и Чиссова В.И. (2000), свыше 60 % случаев этого заболевания регистрируют в индустриально развитых странах, при этом в большинстве из них рак легкого является основной причиной смерти больных со злокачественными новообразованиями. Глобальные последствия отдельных аспектов урбанизации, расточительной эксплуатации ограниченных естественных ресурсов для удовлетворения нужд промышленности, нарушения климатического равновесия, загрязнения почвы, атмосферного воздуха и вод органическими и неорганическими токсикантами, естественные и антропогенные источники ионизирующего излучения сказываются на возникновении  заболеваний, в том числе и таких  как рак легкого. Изменения,  вносимые человеком в окружающую среду в результате промышленного освоения и интенсификации сельскохозяйственного производства, порождают экологические эффекты, последствия которых подчас трудно предсказуемы, так как носят опосредованный характер (Покровский В.И., Черкасский Б.Л., 1993).
Меняющиеся эпидемиологические характеристики рака легкого требуют совершенствования существующих и обоснования новых форм противораковой помощи населению России, что подразумевает и учет роли качества экосистемы не только в заболеваемости раком легкого, но и частоты смертности от этого заболевания; т.к. от этих факторов зависит особенность и направленность в разработке противораковых мероприятий.
В последние годы, ослаблен интерес к вопросам влияния экологических фактров на заболеваемость раком легкого и смертности от него, не обращается внимание на эпидемиологические аспекты смертности от этого заболевания. Реальность свидетельствует о том, что в биологическом плане проблема рака легкого имеет более сложную природу, чем было принято считать. Значению экологической системы в возникновении онкологических заболеваний отводят до 60-80% (Дильман В.М., 1987; Чаклин А.В., 1990; Шелякина Т.В., 1994 и др.). Появившийся интерес исследователей к изучению эпидемиологии рака легкого в зависимости от качества экосистемы – актуальное и перспективное научноенаправление, которое только формируется. Комплексное и одновременное решение эпидемиологических, экогигиенических, аспектов заболеваемости раком легкого и смертности от него является одной из приоритетных проблем онкологии, да и всего здравоохранения в целом.
В многочисленных публикациях, преимущественно зарубежных, рас-сматриваются в основном данные о заболеваемости рака легкого в зависимости от конкретных экологических факторов (В.Н. Блохин, В.Я. Васютков, И.К. Румянцева, Н.И. Замрий, 2002; И.Ю. Бугаев с соавт., 2002; Левшин В.Ф., 2004 Kromhout H., et al., 1992; Browson R.C. et al., 1993; Kristensen P., et al., 1996; Sinclair W., 1996; Wilkinson P.et al., 1997; Kogevinas M., et al., 1997; Lee K. et al. 2000; Долл Р., Пето Р., 2001; Kawasaki H., et al. 2000; Peto J. et al., 2001; Safi., 2002; Potti A. et al., 2003; Rusiecki J.A. et al. 2004). Зарубежные исследователи в натурных условиях выявили значимое влияние антропогенных экологических факторов на развитие различных форм злокачественных опухолей, в том числе и легких. Однако, в доступных нам  публикациях мы не нашли информации о влиянии раздельного, сочетанного и комбинированного воздействия природных и антропогенных факторов, как факторов риска на частоту смертности от рака легкого.
Несмотря на мнение о том, что в онкологии важен региональный элемент, влияние климатогеографических условий, что только районирование территорий при изучении заболеваемости злокачественными опухолями, в том числе и раком легкого, один из важных путей развития эпидемиологии этих заболеваний (А.В. Чаклин, 1990), при изучении смертности росту и разработки организационных форм вторичной и третичной профилактики рака легкого с учетом этих факторов. В России подобная технология районирования научных исследований значительно важнее, чем в иных странах. Работы В.В. Старинского с соавт. (2000), М.А. Бульбулян с соавт. (1996) – исключение. Исследования Т.В. Шелякиной 1975-1994 были посвящены изучению заболеваемости раком легкого всего мужского и женского населения городов и районов в региональном аспекте на Северном Кавказе. В тоже время данные о смертности от рака легкого были представлены только в общестатистическом плане, далее региональные исследования не нашли развития.
Количество химических и физических факторов, способствующих росту частоты рака легкого  из года в год растет. Региональные, природные и антропогенные элементы, за исключением, радона и курения, не стали объектом научных исследований, хотя о  важности их писал патриарх российской эпидемиологии злокачественных новообразований А.В. Чаклин (1990).
Ситуация с проблемами рака легкого в сельской местности обостряется, особенно для женщин. Единичные исследования (Т.В. Шелякина, 1975; М.В. Сорокина, 1975; Л.Ф. Писарева, 2000, 2003; Т.Л. Подчекова, 2000) выявили значимый риск антропогенных факторов (в частности пестицидов) в развитии РЛ  в крупных регионах страны, однако интерес к этой проблеме по России не углубился.
Некоторые характеристики заболеваемости раком легкого  в Республике Дагестан (РД) освещались в традиционном плане в единичных работах. Однако, сколько-нибудь систематически и целенаправленно вопросы эпидемиологии рака легкого не освещались. Не выполнялись исследования по эпидемиологии рака легкого с оценкой сочетанного характера воздействия экологических факторов малой интенсивности, что крайне важно, поскольку велика популяция, подвергающаяся воздействию пестицидов, радиации, отдаленные последствия которых могут отразиться не только на заболеваемости рака легкого, но и уровне смертности от него, а также на хронизации заболеваний органов дыхания, выступающие как эндогенные факторы риска рака легкого.
Учитывая тот факт, что общепринятым считалось показатели  смертности от рака легкого избирать только, как критерий эффективности противораковых мероприятий, во всех работах, посвященных этой проблеме конечным результатом являлось снижение уровня смертности, что так и не достигнуто ни в одной работе, посвященной раку легкого. Поэтому эпидемиологическим аспектам смертности от рака и в частности рака легкого не уделялось внимание.
Выше приведенное послужило основанием для выбора проблемы смертности от рака легкого эпидемиологических моделей исследования – уникальной территории республики Дагестан.
Цель исследования: комплексная оценка особенностей частоты смерт-ности от рака легкого населения республики Дагестана в связи с влиянием природно-антропогенных факторов риска. Разработка на основе данных, путей совершенствования онкопульмонологической помощи населению.
Задачи исследования:
1.    Изучить особенности распространения частоты смертности от рака легкого среди различных контингентов населения, в том числе и этносов Рес-публики Дагестан.
2.    Изучить особенности территориального распространения частоты смертности от рака легкого в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан.
3.    Определить наиболее неблагополучные территории и контингенты населения в рамках смертности от рака легкого.
4.    Республики Дагестан и их влияние на уровень смертности от рака легкого.
5.    Оценить качество организационных форм онкопульмонологической помощи населению Республики Дагестан и разработать мероприятия для ее совершенствования.
6.    Разработать принцыпы формирования групп повышенного риска смертности от рака легкого в субрегиона Республики Дагестан с учетом интенсивности старения населения
Научная новизна:
В результате проведенных исследований впервые:
•    дана объективная оценка состояния смертности от рака легкого, как в целом по Республике Дагестан, городам, сельским районам, среди отдельных контингентов населения, включая и этнические группы, так и по экологическим зонам;
•    проведено медико-географическое картографирование частоты территориального распространения смертности от рака легкого в рамках экологических зон и контингентов населения;
•    дана объективная оценка влияния на смертность от рака легкого в сельской местности Республики Дагестан агрохимикатов, курения и неблагоприятных факторов географических условий;
•    разработаны приоритетные направления повышения качества онко-пульмонологической помощи населению Республики Дагестан на ос-нове результатов онкоэпидемиологических исследований смертности от рака легкого.
Практическая значимость.
Полученные результаты позволяют обосновать дифференцированный подход к смертности от рака легкого с учетом пола, возраста, этноса и районов сельской местности республики. Полученные данные, характеризующие особенности уровня смертности от рака легкого на территориях равнинных экологических зон сельской местности Республики Дагестан репрезентативны аналогичным территориям других субъектов России, особенно, где интенсивно занимаются производством продуктов питания с применением пестицидов и минеральных удобрений.
Учитывая, что отдаленные последствия воздействия средств химизации на заболеваемость раком легкого и смертность от него следует рассматривать как непредотвратимые, диагностика и лечение предопухолевых заболеваний и ранняя диагностика, активное выявление рака легкого остаются наиболее эффективными способами стабилизации и снижения смертности от рака легкого.
Экологический мониторинг интенсивности применения средств химиза-ции позволяет формировать группы населения повышенного риска заболеваемости злокачественными новообразованиями, в том числе и раком легкого и смертности от них.


Положения, выносимые на защиту
1. Частота показателей смертности от рака легкого в различных городах и экологических зонах Республики Дагестан определяется взаимодействием социально-биологических, экологических  факторов и уровнем организационных форм онкопульмонологической помощи населению.
2. Динамика показателей смертности от рака легкого в Республике Дагестан выражена двумя тенденциями – снижение показателей смертности в городах и рост ее величин в сельской местности за счет повышения темпов ее прироста среди женщин.
3. Установленные зоны повышенного риска смертности от рака легкого, комплекс факторов риска для формирования соответствующих групп населения, алгоритм организационных форм противораковых пульмонологических мероприятий, а также инструктивных материалов к ним являются основой реорганизации онкопульмонологической помощи населению Республики Дагестан.
Внедрение в практику.
Результаты исследования использованы при подготовке инструктивных и организационно-методических документов, направленных на охрану здоровья населения и совершенствования онкопульмонологической помощи населению Республики Дагестан, включенных в постановление правительства Республики Дагестан «О дальнейшем развитии онкологической помощи населению Республики Дагестан» и материалы республиканской целевой программы «О мерах по предупреждению и борьбе с онкологическими заболеваниями в Республике Дагестан на 2005-2010 годы».
Издан приказ Министерства здравоохранения Республики Дагестан «О предупреждения распространения рака легкого в Республике Дагестан» от 17 августа 2004 года № 349-П.
Разработаны, опубликованы и внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений республики методические рекомендации, по-священные повышению эффективности онкопульмонологической помощи населению Республики Дагестан. Материалы исследования используются на ФПО ДГМА.
Апробация результатов материалов исследований.
По результатам работы сделаны доклады на заседании Географического общества Республики Дагестан (1998), на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности» (Санкт-Петербурге,1998), IV Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий: проблема регионального сотрудничества и региональной политики горных районов» (Владикавказ, 2001, 2004), Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и поллеативная помощь» (Казань, 2001), Научно-практической конференции «Медицинская реабилитация инвалидов и профилактика инвалидности в детском и пожилом возрасте» (Махачкала, 2001), VIII Международном конгрессе «Актуальные вопросы экологии человека» (Самара, 2002), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры Общей гигиены с экологии (Санкт-Петербург, 2001), VII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2001), VIII Международном конгрессе «Актуальные вопросы экологии человека» (Самара, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии» (Мурманск, 2002), 14-м Национальном конгрессе Российского респираторного общества и 3-м конгрессе Европейского региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (г. Москва, 2004), IX Все-российском конгрессе «Экология и здоровье человека« (Самара, 2004), 14 Международном конгрессе болезни легкого (Москва, 2004), на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), VI Всероссийском съезде онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2005), Х Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005), Региональной конференции «Здравоохранение республики Дагестан в период реформ» (Махачкала, 2005).
Апробация диссертации состаялась 4 июля 2005 г. на заседании межка-федральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР».

Публикации
По материалам исследования опубликовано 48 работ в общероссийских, международных и республиканских изданиях общим объемом больше 12 -  печатных листов, в том числе 4 – в рецензируемых изданиях. По проблемам рака легкого в соавторстве опубликованы монографии «Туберкулез и рак легкого женского населения Республики Дагестан» (эпидемиология и экология) (Махачкала, 2003), «Экологозависимые заболевания в республике Дагестан» (Махачкала, 2004).
Структура диссертации.
Диссертация изложена  на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, из 6 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка использованной литературы, включающего 260 источников, из которых 158 отечественных и 102 иностранных источника. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 46 рисунками и 11 картограммами.